טוען

לחץ לחפש

שתף

בחודש דצמבר 2017 יצא לאור בעברית הספר "אנטומיה של מגפה: כדורי קסם, תרופות פסיכיאטריות והעלייה הדרמטית בתחלואת הנפש בעולם המערבי" מאת העיתונאי רוברט וויטאקר ובהוצאת הספרים פוקוס. ( http://www.focus.co.il/product.asp?pid=239-615 )

באדיבות הוצאת הספרים אנחנו מביאים כאן את פרק 5 מהספר: "המרדף אחר הפרעות באיזון הכימי".

לרובנו יצא להחשף בצורה זו או אחרת לדיון מסביב להסבר של הפרעות נפשיות כתוצאה של חוסר איזון כימי במוח. פרק זה סוקר את עליתה ונפילתה של התיאוריה הזו ואת המחקרים שהביאו לכך שפסיכיארים מובילים מכנים אותה כיום "אגדה אורבנית".

הטרגדיה הגדולה של המדע – רצח של השערה יפהפייה בידי עובדה מכוערת". – תומאס הקסלי (1870).I

מוח של אדם בוגר שוקל כ-1.5 ק"ג, ואם נתבונן בו מקרוב כשהוא מחוץ לגולגולת, נראה שהוא קצת גדול יותר ממה שתיארנו לעצמנו. באופן אישי, חשבתי שגודלו של המוח כגודל כף ידנו, אבל לאמתו של דבר, יש צורך בשתי ידיים כדי להרים אותו באוויר בבטחה. אם המוח טרי, לפני השרייתו בפורמלדהיד, נוכל לראות שהוא מרושת בכלי דם ורודים ומגעה של הרקמה עצמה יהיה רך וכמעט ג'לטיני. אין ספק שזהו איבר "ביולוגי" ביסודו, ועם זאת, הוא המקור לכל הכישרונות המסתוריים ויוצאי הדופן של המין האנושי. בהזמנתו של חבר, ג'אנגהו צ'ה, מדען מוח מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, השתתפתי בסמינר על ניתוח מוח, מתוך מחשבה שאם אראה מוח אנושי אוכל להבין טוב יותר את מסלולי המוליכים העצביים שגורמים לכאורה לדיכאון ופסיכוזה. אבל בסופו של דבר, הביקור עלה על כל ציפיותיי. לראות את המוח האנושי מקרוב הייתה חוויה עוצרת נשימה.

המדענים מבינים די טוב את המנגנונים האחראיים למערכת העברת המסרים במוח. לדברי צ'ה, יש 100 מיליארד תאי עצב (נוירונים) במוח האנושי. גוף התא של תא עצב "אופייני" מקבל קלט מרשת רחבה של דנדריטים ושולח איתות דרך אקסון בודד שיכול להגיע לאזור מרוחק במוח (או במורד חוט השדרה). בקצהו, האקסון מתפצל למספר טרמינלים, שמהם מופרשים המוליכים העצביים – דופמין, סרוטונין ועוד – אל המרווח הסינפטי, שרוחבו כ-20 ננומטר (ננומטר הוא מיליארדית המטר). לתא עצב אחד יש בין 1,000 ל-10,000 קשרים סינפטיים, ולמוח האנושי הבוגר כולו יש כנראה כ-150 טריליון סינפסות. [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

האקסונים של תאי עצב שמשתמשים באותו מוליך עצבי מקובצים יחד, בדומה לסיבים שבכבלי טלקומוניקציה, ואחרי שהמדענים גילו שהדופמין, הנוראפינפרין והסרוטונין נצבעים בצבעים שונים בעקבות חשיפה לאדי פורמלדהיד, הם הצליחו למפות את המסלולים שלהם במוח. כשג'וזף שילדקראוט ניסח את התיאוריה שלו לגבי הפרעות נפשיות, הוא חשב שנוראפינפרין הוא המוליך העצבי שחסר לאנשים הסובלים מדיכאון, אך זמן קצר לאחר מכן, החוקרים הפנו את מרבית תשומת לבם לסרוטונין. לכן, מבחינתנו, בכל הנוגע לסקירת התיאוריה הגורסת שהפרעות נפשיות הן תוצאה של חוסר איזון כימי במוח, עלינו לבחון את הקשר בין המסלול המוחי הזה לבין דיכאון וכמו כן, את הקשר בין המסלול הדופמינרגי לבין סכיזופרניה.

למסלול הסרוטונרגי יש שורשים אבולוציוניים עתיקים. תאי עצב סרוטונרגיים ממוקמים במערכות העצבים של כל בעלי החוליות וחסרי החוליות, ואצל בני האדם, הם נמצאים בגזע המוח, באזור שידוע בשם "גרעיני ראפה". חלק מתאי העצב האלה שולחים אקסונים ארוכים במורד חוט השדרה, מערכת שמעורבת בשליטה בפעולות הנשימה, הלב והעיכול. לתאי

עצב סרוטונרגיים אחרים יש אקסונים שמגיעים לכל חלקי המוח – הצרבלום, ההיפותלמוס, הגרעינים הבזליים, האונות הרקתיות, המערכת הלימבית, קליפת המוח והאונות הקדמיות. מסלול זה מעורב בתהליכי זיכרון, למידה, שינה, תיאבון ושליטה במצב הרוח ובהתנהגות. כפי שציין אפריין אזמישה, פרופסור לביולוגיה באוניברסיטת ניו יורק, "מערכת הסרוטונין במוח היא המערכת המוחית הגדולה ביותר שמוכרת לנו וניתן לאפיין אותה כמערכת עצבית 'ענקית'".2

יש שלושה מסלולים דופמינרגיים גדולים במוח. גופי התאים של כל שלוש המערכות ממוקמים מעל גזע המוח, בחומר השחור או בטגמנטום הוונטרלי. האקסונים שלהם מגיעים לגרעינים הבזליים (המערכת הניגרוסטריאטלית), לאיזור הלימבי (המערכת המזולימבית) ולאונות הקדמיות (המערכת המזוקורטיקלית). הגרעינים הבזליים יוזמים ושולטים בתנועות. המבנים הלימביים, כגון גבעול הריח (olfactory tubercle), גרעין האקומבנס והאמיגדלה, ממוקמים מאחורי האונות הקדמיות

ועוזרים לוויסות הרגשות. כאן אנחנו מרגישים את העולם, ותהליך זה חיוני לתחושת העצמי ולתפיסת המציאות שלנו. האונות הקדמיות הן המאפיין הייחודי ביותר של מוח האדם, והן מספקות לנו את היכולת האלוהית לבקר את עצמנו.

כל הפיזיולוגיה הזו – מאה מיליארד תאי העצב, 150 טריליון הסינפסות והמסלולים העצביים השונים – מעידים על המורכבות הכמעט אינסופית של המוח. ועם זאת, התיאוריה שלפיה חוסר איזון כימי הוא הגורם להפרעות נפשיות צמצמה את המורכבות הזו למנגנון מחלה פשוט וקל להבנה. בדיכאון, הבעיה הייתה שתאי העצב הסרוטונרגיים משחררים למרווח הסינפטי פחות מדי סרוטונין, וכך נגרמת מעין "תתפעילות" של המסלולים הסרוטונרגיים במוח. התרופות האנטידיכאוניות החזירו את הסרוטונין במרווח הסינפטי לרמה תקינה, מה שאפשר למסלולים האלה להעביר מסרים בקצב הרצוי. לעומת זאת, ההזיות והקולות הנלווים לסכיזופרניה נגרמו כתוצאה מפעילות יתר במסלולי הדופמין. תאי העצב הפרהסינפטיים הזרימו יותר מדי דופמין לסינפסה או שבתאי המטרה הייתה צפיפות גדולה מדי של קולטני דופמין. התרופות האנטיפסיכוטיות עצרו את המערכת הזו, וכתוצאה מכך, המסלולים הדופמינרגיים יכלו לתפקד בצורה תקינה יותר.

זו הייתה תיאוריית חוסר האיזון הכימי שהוצגה על ידי שילדקראוט וז'ק ואן רוסום, ואותם המחקרים שהובילו את שילדקראוט לפתח את ההשערה שלו גם סיפקו לחוקרים את השיטה לבדיקתה. מחקרים שנערכו אודות האיפרוניאזיד והאימיפראמין הוכיחו שמוליכים עצביים מורחקים מהסינפסה באחת משתי דרכים. החומר הכימי נספג בחזרה על ידי תא העצב הפרהסינפטי ונשמר לשימוש עתידי או שהוא מתפרק על ידי אנזים ומופרש החוצה כפסולת. הסרוטונין מתפרק והופך ל-HIAA-5 (5-hydroxyindole acetic acid) והדופמין הופך ל-HVA (homovanillic acid). החוקרים הצליחו לסרוק את נוזל השדרה בחיפוש אחרי המטבוליטים האלה, והכמויות שנמצאו

שימשו כמדד עקיף לרמת המוליכים העצביים בסינפסות. מכיוון שעל פי התיאוריה, רמה נמוכה של סרוטונין גורמת לדיכאון, אצל כל מי שנמצא במצב הרגשי הזה סביר היה שיתגלו רמות נמוכות מהתקין של HIAA-5 בנוזל השדרה. בדומה לכך, מכיוון שלכאורה, פעילות יתר של מערכת הדופמין גורמת לסכיזופרניה, אצל אנשים ששמעו קולות או סבלו מפרנויה נצפה למצוא רמות גבוהות של HVA בנוזל השדרה.

הגישה המחקרית הזו העסיקה את המדענים במשך כמעט 15 שנה.

תיאוריית הסרוטונין עומדת למבחן

ב-1969, מלקולם באורס מאוניברסיטת ייל היה הראשון שבדק האם לאנשים מדוכאים אכן יש רמות נמוכות יותר של מטבוליטים של סרוטונין בנוזל השדרה. הוא ערך מחקר בקרב שמונה נבדקים שסבלו מדיכאון (שכולם נחשפו בעבר לתרופות אנטידיכאוניות) ובסיומו, הכריז כי רמות ה-HIAA-5 שלהם היו נמוכות מהתקין, אך לא "במידה משמעותית".3 שנתיים לאחר מכן, חוקרים מאוניברסיטת מק'גיל הודו שגם הם לא הצליחו למצוא "הבדל מובהק סטטיסטית" ברמות ה-HIAA-5 של נבדקים מדוכאים לעומת קבוצת הביקורת, וכמו כן, לא נמצא כל מתאם בין רמות ה-HIAA-5 וחומרתם של תסמיני הדיכאון.4 ב-1974, באורס חזר עם מחקר מעקב ממוקד יותר: אצל נבדקים שסבלו מדיכאון אך לא נחשפו קודם לכן לתרופות אנטידיכאוניות נמדדו רמות תקינות לחלוטין של HIAA-5. 5

החוקרים התקשו לבסס את תיאוריית הסרוטונין של הדיכאון, וב-1974, שני חוקרים מאוניברסיטת פנסילבניה, ג'וזף מנדלס ואלן פרייזר, בדקו שוב את הממצאים שהובילו את שילדקראוט לפתח אותה מלכתחילה. שילדקראוט טען שהרסרפין, שהורידה את רמת המונואמינים במוח (נוראפינפרין, סרוטונין ודופמין), הפכה אנשים למדוכאים. אבל כשמנדלס ופרייזר

בחנו ביתר קפידה את הספרות המדעית, הם גילו שכאשר מטופלים עם יתר לחץ דם קיבלו רסרפין, רק 6% מהם הפגינו תסמיני דיכאון. מעבר לכך, ב-1955, קבוצת רופאים באנגליה נתנה את התרופה הצמחית הזו למטופלים שסבלו מדיכאון, והתברר שהיא דווקא עודדה רבים מהם. מסקנתם של מנדלס ופרייזר הייתה שהרסרפין אינה גורמת בהכרח לדיכאון.6 כמו כן, הם ציינו שכאשר החוקרים נתנו למטופלים תרופות אחרות שמורידות את רמת המונואמינים, גם הן לא גרמו לדיכאון. "המחקרים המדעיים שמוצגים כאן מעידים על כך שהורדת רמת הנוראפינפרין, הדופמין או הסרוטונין במוח כשלעצמה אינה מספיקה כדי להסביר את התפתחות התסמונת הקלינית של הדיכאון", הם כתבו.7

נדמה היה שהתיאוריה עומדת לקרוס, אבל אז, ב-1975, מארי אסברג ועמיתיה במכון קרולינסקה בשטוקהולם הפיחו בה חיים. אצל 20 מתוך 68 מטופלים עם דיכאון שהשתתפו במחקר נמדדו רמות נמוכות של HIAA-5. מטופלים אלה, שרמת הסרוטונין שלהם הייתה נמוכה, היו מעט יותר אובדניים מהאחרים, ושניים מתוך ה-20 אכן התאבדו בסופו של דבר. החוקרים השבדיים סיכמו שיש בכך כדי להוכיח את קיומה האפשרי של "תתקבוצה ביוכימית של הפרעת דיכאון שמתאפיינת בהפרעה בפעילות הסרוטונין".8

בעקבות הפרסום, כמה פסיכיאטרים מובילים בארה"ב כתבו שאצל "כמעט 30%" מהמטופלים המדוכאים ניתן למצוא גם רמות נמוכות של סרוטונין. לכאורה, תיאוריית הסרוטונין של הדיכאון הוכחה, לפחות חלקית. אבל כיום, אם נחזור למחקר של אסברג ונבחן מחדש את הנתונים, נגלה שמסקנתה בנוגע ל"תתקבוצה ביוכימית" שיקפה יותר את מה שהיא קיוותה לגלות ופחות את העובדות.

אסברג דיווחה במחקרה כי אצל 25% מהנבדקים ה"נורמליים" שלה, רמת ה-HIAA-5 בנוזל השדרה הייתה נמוכה מ-15 ננוגרם למיליליטר. אצל 50% מהנבדקים

הערכים שנמדדו היו 25-15 ננוגרם למיליליטר ול-25% הנותרים – מעל 25. עקומת הפעמון של קבוצת ה"נורמליים" הצביעה על שונות ניכרת ברמות ה-HIAA-5. אבל מה שהיא לא ציינה במחקר הייתה העובדה שעקומת הפעמון של 68 המטופלים המדוכאים שלה הייתה זהה כמעט לחלוטין. אצל 29% (20 מתוך 68), רמת ה-HIAA-5 הייתה נמוכה מ-15 ננוגרם, ל-47% היו ערכים שנעו בין 15 ל-25 ואצל 24% הרמה הייתה גבוהה יותר מ-25 ננוגרם. ייתכן של-29% מהנבדקים המדוכאים היו רמות "נמוכות" של מטבוליטים של סרוטונין בנוזל השדרה (זו הייתה תתהקבוצה "הביוכימית" שלה), אבל אלה היו הערכים שנמדדו גם אצל הנבדקים ה"נורמליים". ערך החציון של הנורמליים היה 20 ננוגרם, ומסתבר שאצל למעלה ממחצית המטופלים המדוכאים – 37 מתוך 68 – נמדדו רמות גבוהות מאלו.

מנקודת מבט זו, מחקרה של אסברג לא סיפק סיבה חדשה להאמין בתיאוריית הסרוטונין של הדיכאון, ואכן, זמן קצר לאחר מכן, חוקרים מיפן גילו באקראי את ההיגיון המוטעה שמאחוריו. הם דיווחו שחלק מהתרופות האנטידיכאוניות (שנמצאות בשימוש ביפן) חסמו את קולטני הסרוטונין, מה שעיכב את הפעילות במסלולים האלה. מכך הם הסיקו שדיכאון נגרם בהכרח כתוצאה מ"עודף סרוטונין חופשי במרווח הסינפטי".9 הם יישמו את אותה הלוגיקה ההפוכה שהובילה לתיאוריית הסרוטונין הנמוך כגורם לדיכאון, ואילו הם היו רוצים, הם היו יכולים לטעון שמחקרה של אסברג תומך בתיאוריה שלהם, שכן, השבדים גילו אצל 24% מהנבדקים המדוכאים רמות "גבוהות" של סרוטונין.

ב-1984, חוקרי ה-NIMH בדקו פעם נוספת את תיאוריית הסרוטונין הנמוך. הם רצו לראות האם "תתהקבוצה הביוכימית" של מטופלים מדוכאים עם רמות "נמוכות" של סרוטונין היו אלה שהגיבו בצורה הטובה ביותר לתרופה האנטי

דיכאונית אמיטריפטילין שחסמה סלקטיבית את הספיגה החוזרת שלו. אם אכן תרופה אנטידיכאונית היא הפתרון לחוסר איזון כימי במוח, כי אז האמיטריפטילין אמורה להיות היעילה ביותר לטיפול בתתהקבוצה הזו. אבל כפי שכתב החוקר הראשי ג'יימס מאס, "בניגוד לציפיות, לא נמצא כל קשר בין רמת ה-HIAA-5 בנוזל השדרה לבין התגובה לתרופה".10 מעבר לכך, יחד עם מדענים אחרים מה-NIMH, הוא גילה – בדיוק כמו אסברג – שונות ניכרת ברמות ה-HIAA-5 של נבדקים שסבלו מדיכאון. אצל חלקם נמצאו רמות גבוהות של מטבוליטים של סרוטונין בנוזל השדרה ואילו לאחרים היו רמות נמוכות. מדעני ה-NIMH הגיעו למסקנה האפשרית היחידה: "סביר להניח שעליות או ירידות בתפקוד המערכת הסרוטונרגית כשלעצמן אינן קשורות לדיכאון".

אפילו אחרי המחקר הזה, תיאוריית הסרוטונין של הדיכאון לא נעלמה לחלוטין. ההצלחה המסחרית של הפרוזאק, תרופה "מעכבת סלקטיבית של הספיגה החוזרת של הסרוטונין" (SSRI), שהוכנסה לשוק ב-1988 על ידי חברת איליי לילי, גרמה לכך ששוב נשמעו בציבור הטענות שדיכאון הוא תוצאה של רמות נמוכות של מוליך עצבי זה ושוב חוקרים רבים החלו לערוך ניסויים לבדיקת התיאוריה. אבל הגל השני של המחקרים הוביל לאותן מסקנות כמו הגל הראשון. "הקדשתי את השנים הראשונות של הקריירה שלי למחקר מתמשך על המטבוליזם של הסרוטונין במוח, אך לא מצאתי הוכחה משכנעת לכך שהפרעה פסיכיאטרית כלשהי, כולל דיכאון, נגרמת כתוצאה מחסר בסרוטונין", אמר ב-2003 דיוויד ברנס, פסיכיאטר מסטנפורד.11 חוקרים רבים אחרים חיזקו אף הם את הקביעה הזו. בספר Pseudoscience in Biological Psychiatry

חוקרי ה-NIMH בדקו גם מספר קשרים נוספים ביו רמות משתנות של מוליכים עצביים לבין תגובה לתרופה אנטידיכאונית. הם מדדו את רמת המטבוליטים של נוראפינפרין ודופמין. הם חילקו את המטופלים המדוכאים שלהם לשתי קבוצות: –כאלה שסבלו מהפרעה דוקוטבית וכאלה שסבלו מדיכאון בלבד והעריכו את תגובתם לשתי תרופות אנטידיכאונית: אימפיראמין ואמיטריפטילין. הם מצאו קשרים מתונים בין כמה מתתיהקבוצות האלו לבין התגובה לאחת התרופות או לשנייה. כאן התמקדתי בממצאים הקשורים לשאלות הבאות: 1.האם דיכאון נגרם כתוצאה מרמה נמוכה של סרוטונין? ו-2. האם תתהקבוצה של המטופלים עם רמות נמוכות של סרוטונין מגיבה טוב יותר לתרופה שחוסמת סלקטיבית את הספיגה החוזרת של מוליך עצבי זה?

שיצא לאור ב-1995, הפסיכיאטר קולין רוס, פרופסור חבר במרכז הרפואי סאות'ווסט בדאלאס, כתב כי "לא ניתן להוכיח מדעית שדיכאון קליני נגרם על ידי מצב של חסר ביולוגי כלשהו".12 בשנת 2000, מחברי הספר Essential Psychopharmacology אמרו לסטודנטים לרפואה ש"אין הוכחה ברורה ומשכנעת לכך שחסר במונואמינים גורם לדיכאון. כלומר, לא קיים חסר 'אמיתי' במונואמינים".13 עם זאת, מסעות הפרסום של חברות התרופות הותירו את האמונה בתיאוריה בעינה, מה שגרם ב-2005 לפסיכיאטר האירי דיוויד הילי, שכתב מספר ספרים על ההיסטוריה של הפסיכיאטריה, להמליץ על השלכת התיאוריה הזו לפח האשפה של הרפואה, במקום שבו ניתן למצוא תיאוריות מופרכות כאלו. "את תיאוריית הסרוטונין של הדיכאון", הוא כתב בכעס גלוי, "ניתן להשוות לתיאוריית האוננות כגורם לשיגעון".14

תיאוריית הדופמין – תחושה של דז'ה וו

כאשר ואן רוסום הציג את תיאוריית הדופמין של הסכיזופרניה, הוא ציין שהדבר הראשון שהחוקרים צריכים לעשות הוא "להוכיח בוודאות" שהתרופות האנטיפסיכוטיות חוסמות את מעבר הדופמין במוח. עבר זמן מאז, אבל ב-1975, סולומון סניידר מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ון הופקינס ופיליפ סימן מאוניברסיטת טורונטו גילו כיצד התרופות השיגו את ההשפעה הזו. ראשית, סניידר זיהה שני סוגים שונים של קולטני דופמין – D1 ו-D2. בהמשך, שני החוקרים גילו שתרופות אנטיפסיכוטיות חוסמות 90%-70% מקולטני ה-D2.15 העיתונים דיווחו כעת על הדרך שבה תרופות אלו מתקנות חוסר איזון כימי במוח.

"תפקוד יתר של הדופמין במוח יכול להסביר את התחושות הקשות שמציפות את הסכיזופרנים", הסביר ה-New York Times. "באמצעות חסימת אתרי הקולטנים לדופמין במוח, התרופות הנוירולפטיות שמות קץ למראות ולקולות המדומים".16

אולם, במקביל לדיווחים של סניידר וסימן על תוצאות המחקר שלהם, מלקולם באורס הכריז על ממצאים שהטילו ספק בנכונותה של תיאוריית הדופמין. הוא מדד את רמות המטבוליטים של הדופמין בנוזל השדרה של חולי סכיזופרניה שלא טופלו בתרופות וגילה שהן תקינות. "אין בממצאים שלנו", הוא כתב, "כל הוכחה נוירוכימית לכך שעוררות היתר אצל מטופלים אלה נגרמה כתוצאה ממערכת הדופמין במוח התיכון".17 עד מהרה, חוקרים אחרים החלו אף הם לדווח על תוצאות דומות. ב-1975, רוברט פוסט מה-NIMH קבע כי רמות ה-HVA בנוזל השדרה של 20 חולי סכיזופרניה לא מטופלים "לא היו שונות משמעותית מאלו של קבוצת הביקורת".18 מחקרים שלאחר המוות גילו אף הם שרקמת המוח של חולי סכיזופרניה שלא טופלו בתרופות לא הכילה רמות חריגות של דופמין. ב-1982, ג'ון הרץ' מ-UCLA סקר את המחקרים שנערכו בנושא זה והגיע למסקנה המתבקשת: "ממצאים אלה אינם תומכים בנוכחותה של פעילות מוגברת של דופמין במוחם של חולי סכיזופרניה שלא נטלו תרופות".19

אחרי שהתברר שרמות הדופמין אצל חולי סכיזופרניה שלא טופלו בתרופות היו תקינות, החוקרים פנו לבחון את האפשרות השנייה. אולי לאנשים עם סכיזופרניה יש כמות גדולה מדי של קולטני דופמין. במקרה כזה, לתאי העצב הפוסטסינפטיים תהיה "רגישות יתר" לדופמין, הגורמת לגירוי מוגבר של המסלולים הדופמינרגיים. ב-1978, פיליפ סימן מאוניברסיטת טורונטו הכריז בכתב העת Nature שההשערה הזו נכונה. בניתוחים שלאחר המוות שנערכו ב-20 חולי סכיזופרניה התברר שמספר קולטני ה-D2 שלהם היה גדול ב-70% מהמספר התקין. ממבט ראשון נראה היה שנמצא הגורם לסכיזופרניה, אבל סימן הזהיר שכל החולים שנבדקו קיבלו תרופות נוירולפטיות קודם למותם. לדבריו, "למרות שתוצאות אלו תואמות לכאורה לתיאוריית הדופמין של הסכיזופרניה, ייתכן שהעלייה במספר קולטני ה-D2 נגרמה כתוצאה מטיפול ממושך בתרופות נוירולפטיות".20

מאמרים שונים הוכיחו תוך זמן קצר שהאשמה אכן הייתה בתרופות. כשחולדות קיבלו תרופות נוירולפטיות, מספר קולטני ה-D2 שלהן עלה במהירות.21 אם הן קיבלו תרופה שחסמה את קולטני ה-D1, צפיפות הקולטנים מסוג זה עלתה.22 בכל אחת מהדוגמאות, העלייה העידה על כך שהמוח מנסה לפצות על העובדה שהתרופה חסמה את האיתותים. ואז, ב-1982, אנגוס מק'קיי ועמיתיו מבריטניה דיווחו שכאשר הם בדקו רקמות מוח של 48 חולי סכיזופרניה שנפטרו, הם ראו ש"העליות בקולטני ה-D2 נצפו רק אצל מטופלים שנטלו תרופות נוירולפטיות עד ליום מותם, מה שמצביע על כך שהן לגמרי יאטרוגניות (נגרמו כתוצאה מהתרופות)".23 אחרי כמה שנים, חוקרים מגרמניה דיווחו על תוצאות זהות שהתקבלו אף הן ממחקרים שלאחר המוות.24 בנוסף, חוקרים מצרפת, שבדיה ופינלנד השתמשו בבדיקת PET (טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים) כדי לבדוק את צפיפות קולטני ה-D2 אצל מטופלים חיים שמעולם לא נחשפו לתרופות נוירולפטיות, וכולם הגיעו למסקנה ש"לא היו הבדלים משמעותיים" בין קבוצת הסכיזופרנים וקבוצת הביקורת שכללה נבדקים "נורמליים".25

מאז, החוקרים המשיכו לבדוק האם משהו השתבש במסלולים הדופמינרגיים אצל חולי סכיזופרניה, ומדי פעם מישהו דיווח על גילוי חריגה בתתקבוצה כלשהי של מטופלים. בסוף שנות ה-80 היה ברור שתיאוריית חוסר האיזון הכימי של הסכיזופרניה – שלפיה זו מחלה שמתאפיינת בפעילות יתר של מערכת הדופמין שניתנת לריסון בעזרת התרופות – למעשה קרסה. "תיאוריית הדופמין של הסכיזופרניה אינה נחשבת לאמינה בקרב פסיכיאטרים", קבע פייר דניקר ב-1990. 26 ארבע שנים לאחר מכן, ג'ון קיין, פסיכיאטר ידוע מהמרכז הרפואי היהודי בלונג איילנד, הביע דעה דומה וציין כי "אין הוכחה טובה לקיומה של הפרעה בתפקוד הדופמין אצל חולי סכיזופרניה".27 למרות זאת, הציבור המשיך לשמוע שלאנשים הסובלים מסכיזופרניה יש מערכת דופמין פעילה מדי והתרופות חיוניות להם "כמו שאינסולין חיוני לחולי סוכרת". המגמה הזו הובילה את סטיב

היימן, מנהל ה-NIMH לשעבר, להזכיר לקוראיו את האמת. בספרו Molecular Neuropharmacology שפורסם ב-2002, הוא כתב כי "אין הוכחה משכנעת לכך שפגיעה במערכת הדופמין היא הגורם העיקרי לסכיזופרניה". 28

מותה של תיאוריה

תיאוריית הסרוטונין הנמוך של הדיכאון ותיאוריית הדופמין הגבוה של הסכיזופרניה היו תמיד שני עמודי התווך של הגישה שלפיה חוסר איזון כימי הוא הגורם לבעיות נפשיות, ולקראת סוף שנות ה-80 של המאה ה-20 התברר ששתיהן לוקות בחסר. הפרעות נפשיות אחרות "שווקו" אף הן לציבור כמחלות שנגרמות כתוצאה מחוסר איזון כימי במוח, אך ללא כל הוכחה שתתמוך בכך. הורים שמעו מרופאים שהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אצל ילדים היא תוצאה של רמות דופמין נמוכות, אבל הסיבה היחידה לקביעה הזו הייתה שהריטלין עודד את תאי העצב להפריש כמות גדולה יותר של דופמין. זה היה הסיפור שחברות התרופות הסתמכו עליו שוב ושוב: החוקרים זיהו את מנגנון הפעולה של קבוצת תרופות, שלפיו התרופות הורידו או העלו את רמתו של מוליך עצבי מסוים במוח, ועד מהרה הציבור שמע שלאנשים שנוטלים את התרופות האלו יש בעיה הפוכה.

מנקודת מבט מדעית, ברור כיום שתיאוריית חוסר האיזון הכימי הייתה תמיד רעועה, ורבים מהמדענים שצפו בעלייתה ובנפילתה נזכרו בה במבוכה מסוימת. כבר ב-1975, ג'וזף מנדלס ואלן פרייזר הגיעו למסקנה שתיאוריית הדיכאון של שילדקראוט היא תוצאה של "חשיבת מנהרה", שהתבססה על "הערכה לקויה של ממצאים מסוימים שלא תאמו את ההנחה הראשונית".29 ב-1990, דניקר אמר שהדבר נכון גם לגבי תיאוריית הדופמין של הסכיזופרניה. כאשר חוקרים ופסיכיאטרים שיווקו את התרופות כחומרים אנטיסכיזופרניים, הוא ציין, הם הלכו "קצת רחוק מדיניתן לומר שהתרופות הנוירולפטיות מפחיתות תופעות מסוימות של סכיזופרניה, אבל

הן אינן מתיימרות להיות טיפול אטיולוגי בפסיכוזות האלו".30 תיאוריית חוסר האיזון הכימי של ההפרעות הנפשיות, כתב דיוויד הילי בספרו The Creation of Psychopharmacology, התקבלה בשמחה על ידי הפסיכיאטרים מכיוון שהיא "הכינה את הקרקע לקראת הפיכתם לרופאים אמיתיים".31 למומחים ברפואה פנימית היו תרופות אנטיביוטיות ועכשיו, גם הפסיכיאטרים יכלו לקבל תרופות "אנטימחלות" משלהם.

למרות זאת, ומסיבות שיוסברו בהמשך, הציבור המשיך להאמין שהפרעות נפשיות נגרמות כתוצאה מחוסר איזון כימי במוח, מה שהוביל את אלה שחקרו וכתבו על ההיסטוריה הזו להדגיש שוב ושוב את אותה השורה התחתונה: "הממצאים אינם תומכים באף אחת מהתיאוריות הביוכימיות של מחלות הנפש", סיכם אליוט ולנסטיין, פרופסור למדעי המוח באוניברסיטת מישיגן, בספרו Blaming the Brain שיצא לאור ב-1998. 32 אפילו הרופא הראשי של ארה"ב, דיוויד סאצ'ר, הודה בדו"ח שלו מ-1999, שפורסם תחת הכותרת "Mental Health", כי "הגורמים המדויקים (האטיולוגיים) של ההפרעות הנפשיות אינם ידועים".33 בספר Prozac Backlash, ג'וזף גלנמולן, מרצה לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של הרווארד, כתב ש"בכל פעם שהחוקרים גילו לכאורה חוסר איזון כימי, התברר בסופו של דבר שזו הייתה טעות".34 לבסוף, ב-2005, קנת' קנדלר, אחד העורכים של כתב העת Psychological Medicine, חיבר מעין "הספד" תמציתי לכל הסיפור: "רדפנו אחרי הסברים נוירולוגיים פשוטים להפרעות פסיכיאטריות ולא השגנו אותם".35

כל זה מביא אותנו לשאלה הגדולה הבאה: אם תרופות פסיכיאטריות אינן מתקנות הפרעות באיזון הכימי במוח, מה הן כן עושות?

מחשבות על פרוזאק

בשנות ה-70 וה-80 של המאה ה-20, חוקרים חיברו דיווחים מפורטים על הדרך שבה סוגים שונים של תרופות פסיכיאטריות פועלים על המוח ועל תגובת המוח לטיפולים השונים. אנחנו יכולים להציג כאן את ההיסטוריה של התרופות האנטידיכאוניות, התרופות הנוירולפטיות, הבנזודיאזפינים או התרופות הממריצות, וכל הסיפורים האלה יעידו על תהליך משותף לכולן. אבל מכיוון שבעיני הציבור, הסיפור של חוסר האיזון הכימי זכה לתהודה רבה אחרי שחברת איליי לילי הוציאה לשוק את הפרוזאק (פלואוקסטין), מן הראוי שנבדוק מה כתבו מדעני החברה וחוקרים אחרים בדיווחים שפורסמו בכתבי עת מדעיים על מנגנון הפעולה של התרופה הזו, שהוגדרה כ"מעכבת סלקטיבית של הספיגה החוזרת של הסרוטונין"(SSRI).

כפי שציינתי, אחרי שהסרוטונין משתחרר מתא העצב הפרהסינפטי אל המרווח הסינפטי, יש להסיר אותו משם כדי שהאיתותים יוכלו להיפסק בצורה תקינה. אנזים מפרק כמות קטנה ממנו, והשאר נשאב חזרה אל תא העצב הפרהסינפטי, דרך מסלול שנקרא SERT (serotonin reuptake transport). הפלואוקסטין חוסמת את המסלול הזה, ולכן, ג'יימס קלמנס, מדען באיליי לילי, כתב ב-1975 שהיא גורמת "להצטברות של סרוטונין בסינפסה".36

אולם, כפי שגילו חוקרי החברה, בשלב הזה נכנס לפעולה מנגנון משוב. לתא העצב הפרהסינפטי יש "קולטנים עצמיים" שמפקחים על רמת הסרוטונין בסינפסה. אחד המדענים הסביר בהומור שאם רמת הסרוטונין נמוכה מדי, הקולטנים העצמיים האלה צורחים "הפעילו את מכונת הסרוטונין". אם רמת הסרוטונין גבוהה מדי, הם צורחים "כבו אותה". זהו מנגנון משוב שתוכנן אבולוציונית כדי לשמור על איזון המערכת הסרוטונרגית, והפלואוקסטין גורמת להעברת המסר: "רמת הסרוטונין גבוהה מדי". כאשר הסרוטונין אינו מורחק מהסינפסה, הקולטנים העצמיים מורים לתאי העצב הפרה

סינפטיים לירות סרוטונין בקצב נמוך בהרבה. הם מתחילים להפריש לסינפסה כמויות נמוכות מהרגיל של סרוטונין.

מנגנוני משוב משנים גם את תאי העצב הפוסטסינפטיים. המדענים של איליי לילי דיווחו ב-1981 שתוך ארבעה שבועות, צפיפות קולטני הסרוטונין שלהם יורדת ב-25% מתחת לרמה הנורמלית.37 חוקרים אחרים דיווחו לאחר מכן ש"טיפול כרוני בפלואוקסטין" עשוי להוביל לירידה של 50% בקולטני הסרוטונין באזורים מסוימים במוח.38 כתוצאה מכך, פוחתת הרגישות של תאי העצב הפוסטסינפטיים לסרוטונין.

בשלב הזה נראה כאילו המוח הסתגל בהצלחה לתרופה. הפלואוקסטין חוסמת את הספיגה החוזרת הנורמלית של הסרוטונין מהסינפסה, אבל אז תאי העצב הפרהסינפטיים מתחילים להפריש פחות סרוטונין ותאי העצב הפוסטסינפטיים מאבדים מרגישותם לסרוטונין ולכן תאי העצב הפרהסינפטיים יורים בעוצמה מופחתת. התרופה הזו נועדה להאיץ את המסלול הסרוטונרגי. המוח, מאידך, הגיב בלחיצה על הבלמים. הוא שמר על איזון יחסי של המסלול הסרוטונרגי – תגובת הסתגלות שהחוקרים כינו אותה "עמידות סינפטית".39 אולם, במהלך השבועיים הראשונים לשימוש בתרופה מתרחש שינוי אחד נוסף, שבסופו של דבר, גורם לשבירת מנגנון הפיצוי של המוח: מספר הקולטנים העצמיים לסרוטונין שעל תאי העצב הפרהסינפטיים יורד. כתוצאה מכך, מנגנון המשוב הזה נפגע והמסר "כבו את מכונת הסרוטונין" מוחלש חלקית. תאי העצב הפרהסינפטיים מתחילים שוב לירות בקצב רגיל, לפחות לזמן מה, ולהפריש בכל פעם יותר סרוטונין מהרגיל.40

בזמן שהמדענים באיליי לילי וחוקרים אחרים בדקו את פעולתה של הפלואוקסטין במוח, הם ניסו לגלות איזה חלק מהתהליך הזה אחראי לתכונות האנטידיכאוניות של התרופה. הפסיכיאטרים ידעו זה מכבר שתרופות אנטידיכאוניות

בטווח הארוך, נראה שהפרשת הסרוטונין יורדת לרמה נמוכה מהרגיל, לפחות באזורים מסוימים במוח.

מתחילות "לפעול" 3-2 שבועות אחרי תחילת הטיפול, ולכן, החוקרים של איליי לילי הגיעו ב-1981 למסקנה שהמקור להשפעה הוא הירידה בכמות קולטני הסרוטונין שמתרחשת אחרי מספר שבועות. לדעתם, זה היה "המנגנון שמאחורי התגובה הטיפולית".41 במקרה כזה ניתן לומר שהתרופה פועלת מכיוון שהיא מפחיתה את התגובה של המערכת הסרוטונרגית. אבל אחרי שהחוקרים גילו שהפלואוקסטין שיבשה חלקית את מנגנון המשוב, קלוד דה מונטיני מאוניברסיטת מק'גיל טען שהשיבוש הזה הוא שמאפשר לתרופה להתחיל לעבוד. גם הפגיעה במנגנוני המשוב מתרחשת אחרי 3-2 שבועות, מה שמאפשר לתאי העצב הפרהסינפטיים להתחיל להזרים לסינפסה כמויות גבוהות מהרגיל של סרוטונין. בשלב הזה, כשהפלואוקסטין ממשיכה לחסום את סילוק הסרוטונין, הוא אכן יכול "להצטבר" במרווח הסינפטי, מה שיוביל ל"הגברת הפעילות של המערכת הסרוטונרגית", כתב דה מונטיני.42

זה היה הסיפור שסיפרו המדענים על הדרך שבה פלואוקסטין משנה את המוח, וייתכן שהתהליך הזה עוזר לאנשים שסובלים מדיכאון להחלים ולהישאר בריאים. רק מחקרי תוצאות יוכל לספק את התשובה לכך. אבל אין ספק שהתרופה אינה מתקנת חוסר איזון כימי במוח. במקום זאת, היא עושה בדיוק את ההיפך. למטופל שסובל מדיכאון אין חוסר איזון כימי במוח לפני שהוא מתחיל את הטיפול התרופתי. הפלואוקסטין מונעת את הסילוק התקין של הסרוטונין מהסינפסה, ובכך גורמת לתגובת שרשרת של שינויים. כמה שבועות מאוחר יותר, המסלול הסרוטונרגי פועל בצורה לחלוטין לא תקינה. תא העצב הפרהסינפטי מפריש סרוטונין בכמות גדולה מהרגיל. ערוצי הספיגה החוזרת שלו חסומים על ידי התרופה. מנגנון המשוב של המערכת מושבת חלקית. תאי העצב הפוסטסינפטיים איבדו מרגישותם לסרוטונין. מבחינה מכנית, המערכת הסרוטונרגית שובשה. המדענים של איליי לילי היו מודעים לכך היטב. ב-1977, ריי פולר ודיוויד וונג הבחינו שמכיוון שהפלואוקסטין משבשת את המסלולים הסרוטונרגיים, ניתן להשתמש בה כדי לחקור את "השפעתו של הסרוטונין על תפקודי מוח שונים, כמו התנהגות, שינה, ויסות הפרשת הורמון יותרת המוח, ויסות חום הגוף, תגובה לכאב ועוד". כדי לבצע ניסויים כאלה, החוקרים יכולים לתת פלואוקסטין לחיות ולבדוק אילו תפקודים ייפגעו. הם יחכו שיופיעו פתולוגיות. למעשה, סוג זה של מחקר כבר נעשה: וונג ופולר דיווחו ב-1977 שהתרופה עוררה "פעילות יתר סטריאוטיפית" בחולדות ו"דיכאה את שנת ה-REM" הן בחולדות והן בחתולים.43

ואכן, במאמר שפורסם ב-1991 בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry, בארי ג'ייקובס, מדען מוח מפרינסטון, העלה את הטענה הזו ממש לגבי התרופות ממשפחת ה-SSRI:

תרופות אלו "משנות את רמת ההעברה הסינפטית מעבר לטווח הפיזיולוגי המושג בתנאים סביבתיים/ביולוגיים רגילים. לכן, כל שינוי התנהגותי או פיזיולוגי שנוצר בתנאים אלה צריך להיחשב כפתולוגיה ואינו יכול להעיד על התפקיד הביולוגי התקין של ה-HT-5 (סרוטונין(".44@@

בשנות ה-70 וה-80 של המאה ה-20, חוקרים שבדקו את ההשפעות של התרופות הנוירולפטיות הציגו תמונה דומה. התורזין ותרופות אנטיפסיכוטיות סטנדרטיות אחרות חסמו כ– 90%-70% מכל קולטני ה-D2. בתגובה, תאי העצב הפרהסינפטיים מתחילים לירות יותר דופמין ותאי העצב הפוסטסינפטיים מעלים את צפיפות קולטני ה D2 שלהם ב 30% או יותר. בצורה זו המוח מנסה "לפצות" על השפעת התרופות כדי שהוא יוכל להמשיך את העברת המסרים לאורך המסלולים הדופמינרגיים. אולם, אחרי כ-3 שבועות, מנגנון המשוב של[המסלול מתחיל להשתבש ותאי העצב הפרהסינפטיים מתחילים לירות בצורה לא סדירה או משתתקים. על פי הספר Textbook of Psychopharmacology שפורסם מטעם האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה, ייתכן ש"כיבוי" זה של המסלולים הדופמינרגיים "הוא הבסיס להשפעה האנטיפסיכוטית של התרופות".45

גם במקרה זה מדובר במסלולים של מוליך עצבי ששונו על ידי התרופה. אחרי מספר שבועות, מנגנוני המשוב שלהם מושבתים חלקית, תאי העצב הפרהסינפטיים משחררים פחות דופמין מהרגיל, התרופה חוסמת את השפעת הדופמין באמצעות חסימת קולטני ה-D2 ובתאי העצב הפוסטסינפטיים נוצרת צפיפות גבוהה מדי של קולטנים אלה. התרופות אינן מאזנות את החומרים הכימיים במוח, אלא משבשות אותם במידה שלדעתו של ג'ייקובס נחשבת כ"פתולוגית".

פרדיגמה להבנת התרופות האנטיפסיכוטיות

כיום, כבכיר באוניברסיטת הרווארד, סטיב היימן עוסק בעיקר במטלות הפוליטיות והמנהלתיות הרבות הנלוות לניהול מוסד גדול. אבל הוא מדען מוח בהכשרתו, ובין השנים 2001-1996, כשהוא ניהל את ה-NIMH, הוא כתב מאמר שפורסם בכתב העת American Journal of Psychiatry תחת הכותרת Initiation and Adaptation: A Paradigm for Understanding Psychiatry. המאמר היה פרובוקטיבי ובלתי נשכח כאחד. היימן סיכם בו את כל מה שהוא למד על התרופות הפסיכיאטריות, והציג את הטענה שלפיה כל התרופות הפסיכוטרופיות משפיעות על המוח באותה צורה".46

תרופות אנטיפסיכוטיות, תרופות אנטידיכאוניות ושאר התרופות הפסיכוטרופיות, הוא כתב, "גורמות להפרעה בתפקוד של המוליכים העצביים". בתגובה, המוח עובר סדרת שינויים כחלק ממנגנון פיצוי. אם תרופה מסוימת חוסמת את

אחד המוליכים העצביים (כמו שעושות התרופות האנטיפסיכוטיות), תאי העצב הפרהסינפטיים נכנסים להילוך גבוה יותר ומתחילים להפריש כמות גדולה יותר ממנו ותאי העצב הפוסטסינפטיים מגדילים את צפיפות הקולטנים שלהם למוליך העצבי הזה. גם ההיפך הוא הנכון. אם תרופה מסוימת מגבירה את רמתו של מוליך עצבי מסוים בסינפסה (כפי שעושות התרופות האנטידיכאוניות) תתרחש תגובה הפוכה: תאי העצב הפרהסינפטיים מפחיתים את עוצמת הירי שלהם ותאי העצב הפוסטסינפטיים מקטינים את הצפיפות של הקולטנים למוליך העצבי. בשני המקרים, המוח מנסה לנטרל את השפעת התרופה. "שינויי ההסתגלות האלה", מסביר היימן, "הם חלק ממנגנוני הומיאוסטאזיס שפועלים, כפי הנראה, כדי לאפשר לתאים לשמור על איזון בתגובה לשינויים בסביבתם החיצונית או הפנימית".

אולם, אחרי זמן מה, מנגנוני הפיצוי קורסים. "הנטילה הכרונית" של התרופה גורמת "לשינויים מהותיים וארוכי טווח בתפקוד תאי העצב", כתב היימן. כחלק מתהליך ההסתגלות הממושך הזה, מתרחשים שינויים במסלולי האיתות התוךתאי ובביטוי הגנטי. אחרי מספר שבועות, מוחו של האדם מתפקד "מבחינה איכותית וכמותית בצורה השונה ממצבו התקין".

המאמר שלו היה אלגנטי, והוא סיכם היטב את מה שניתן היה ללמוד מעשורים של מחקרים מדעיים מרשימים. 40 שנה קודם לכן, כשהתגלו התורזין והתרופות הפסיכיאטריות האחרות מהדור החדש, המדענים לא ידעו הרבה על הדרך שבה תאי העצב מתקשרים זה עם זה. כעת הם כבר הבינו בפירוט מרשים את מנגנון הפעולה של המוליכים העצביים במוח ואת הדרכים שבהן התרופות משפיעות עליהם. מה שהם גילו היה זה: לפני הטיפול, מטופלים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה, דיכאון והפרעות פסיכיאטריות אחרות אינם סובלים מ"חוסר איזון" כימי ידוע. אולם, כשהם מקבלים תרופה פסיכיאטרית, שלמעשה משבשת בדרך זו או אחרת את הפעילות התקינה

של המסלולים העצביים, המוח שלהם מתחיל לתפקד "בצורה לא נורמלית", כפי שמכנה זאת היימן.

חוזרים להתחלה

למרות שמאמרו של היימן נראה לכאורה מטלטל, ניתן לראות בו את פרק הסיום של סיפור מדעי שהיה עקבי מתחילתו ועד סופו. המסקנה שלו אינה צריכה להפתיע אותנו. היא הייתה צפויה למדי, לאור פרק הפתיחה של הפסיכופרמקולוגיה.

כפי שראינו, התורזין, המילטאון והמרסיליד יוצרו כולן מתרכובות שפותחו למטרות אחרות – לשימוש בניתוחים או כ"כדורי קסם" אפשריים במלחמה נגד מחלות זיהומיות. בהמשך, החוקרים גילו שתרכובות אלו גורמות לשינויים במצב הרוח, בהתנהגות ובחשיבה שלדעתם שנראו כאילו היו עשויים לסייע לחולים פסיכיאטריים. למעשה, התרופות נתפסו כבעלות תופעות לוואי חיוביות. הן הפריעו לתפקוד התקין, וההבנה הזו השתקפה מהשמות שניתנו להן בהתחלה. הכלורפרומאזין הוגדרה כ– "major tranquilizer" והחוקרים טענו שהשינוי שהיא גורמת לו זהה לשינוי הנגרם על ידי לובוטומיה קדמית. המפרובמאט הייתה "minor tranquilizer", ומחקרי חיות הצביעו על כך שהיא מרפת שרירים חזקה, החוסמת את התגובה הרגשית התקינה לגורמי לחץ סביבתיים. איפרוניאזיד הוגדרה כתרופה "ממריצה", ואם הדיווח על חולי השחפת הרוקדים במחלקות אכן היה אמיתי, הייתה זו תרופה שיכלה לגרום למשהו שדומה למאניה. אולם, הפסיכיאטריה שינתה את התפיסה לגבי התרופות והחלה לשווק אותן כ"כדורי קסם" להפרעות נפשיות – הפתרון לסוגים שונים של חוסר איזון כימי במוח. אבל התיאוריה הזו, שהייתה יותר תוצאה של תקוות שווא ופחות של ממצאים מדעיים, נחקרה רבות ולא הוכחה כנכונה. לאמתו של דבר, כפי שכתב היימן, התרופות הפסיכוטרופיות מכילות חומרים שמשבשים את התפקוד התקין של מסלולים עצביים במוח. ההנחה הראשונית של

הפסיכיאטריה לגבי התרופות החדשות האלו, היא שהתבררה כמדויקת מדעית.

כעת, כשאנחנו מבינים את פעולתן של התרופות הפסיכיאטריות, אנחנו יכולים להציג את השאלה המדעית העומדת בבסיסו של הספר הזה: האם התרופות האלו עוזרות למטופלים בטווח הארוך או מזיקות להם? מה ניתן ללמוד מ-50 שנה של מחקרי תוצאות?

Tags:

אולי תאהב גם את

כתוב תגובה

Your email address will not be published. Required fields are marked *